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济宁:开展病种付费 减轻群众就医负担

www.junyehr.com2019-11-10

济宁新闻网(记者孙孟玲)为了缓解参保人员“看病难、看病贵”的问题,济宁市积极开展疾病支付探索。目前,以疾病支付为主体的复合支付体系已基本形成。

按疾病支付(Payment by Disease)是指通过统一的疾病诊断和分类,科学地建立每种疾病的固定报销标准。社会保障机构应当按照住院标准和次数向定点医疗机构支付住院费用。 该支付标准是指某些疾病患者在从入院到最终出院到临床治愈标准的整个治疗过程中发生的医疗费用。

济宁市社会保障局医疗保险副主任孙卫华表示,经过十多年的探索,有偿疾病的数量已经从原来的10种增加到目前的269种。 纳入DRGs范围的是临床路径规范、诊疗技术成熟、治疗效果明确、成本相对稳定的常见病和多发病。

采用不同的方法对不适合按疾病支付的疾病进行结算,例如,对住院时间长、日均费用相对较高的精神疾病采用日均固定费用支付方式;对于不适合按单病种和日均定额结算的,实行按人头定额支付。病情严重,住院费用高于人头结算定额标准5倍以上的,实行逐项支付。 例如,如果被保险的支气管哮喘患者住院,选择三级医院的费用限制在5500元/次,二级医院的费用限制在4400元/次,一级医院的费用限制在2800元/次

济宁市社会保障局按照“收支固定、收支平衡、略有结余”和资金收付的原则实施医疗费用总量控制。 每年年初,在预留15%的异地医疗费用、5%的门诊统筹费用和5%的风险准备金后,根据定点医院近两年的服务情况和实际支出,结合医院级别和服务范围等因素,细化分解医院总量控制指标,实施月初预分配、月末结算、超支和结余留存。

孙卫华说,如果被保险人在治疗过程中发生的医疗费用低于疾病的支付标准,应根据医疗机构的级别和保单规定的报销比例进行结算。个人只需承担本应由个人承担的部分费用,其余由医疗保险基金承担。超过疾病限额支付标准的,超出部分由定点医疗机构承担 患者在全市各级定点医疗机构住院,实行“一站式”结算,最大限度地为参保患者提供便捷的医疗服务。

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